Cáncer laringeo

Concepto 

Cáncer que se forma en los tejidos de la laringe, donde la mayoría de los cánceres de laringe son carcinomas de células escamosas. 

Epidemiología

• Incidencia de 11 000 casos nuevos de cáncer laríngeo al año  en Estados Unidos
• Mortalidad del 33% 
• La proporción actual varón: mujer de 4:1
• Mayor prevalencia entre la 6ta y 7ma década de vida 
• Frecuente en grupos socioeconómicos bajos

El 90% del cáncer laríngeo es carcinoma epidermoide (SCC) que se vincula principalmente al tabaquismo y consumo excesivo de alcohol. 

Incidencia de cáncer laríngeo según localización 

• Glotis - 59%
• Supraglotis - 40% 
• Subglotis - 1%

Etiología

• Tabaquismo 
• Consumo/abuso de alcohol 
• Reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo 
• Laringitis crónica
• Exposición ocupacional e inhalaciones tóxicas a asbesto o gas mostaza, polvo textil, amianto 
• Infección faríngea por VPH
• Radiación previa de cuello 
• Genes 
• p53,  la familia de genes Bcl-2 y otros marcadores de apoptosis, antígeno nuclear celular proliferante (PCNA), Ki67, ciclina D1, gen ras y otros oncogenes, genes supresores del tumor, y pérdida de heterocigocidad. 

Clasificación histológica

El carcinoma epidermoide representa 90% de los cánceres laringe, este se relaciona con tabaquismo y consumo excesivo de alcohol. 

• Se observa como una continuación del fenotipo normal a hiperplasia, displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor 
• Se caracteriza por nidos de células epiteliales malignas en un estroma inflamatorio, desmoplásico circundante 

Rasgo patognomónico 

• Perlas de queratina observado en el carcinoma epidermoide bien diferenciado o con diferenciación moderada
• Este cáncer puede invadir vasos sanguíneos y linfáticos, así como nervios. 

Otras variantes del carcinoma epidermoide 

• Carcinoma verrugoso: se caracteriza por ser un tumor exofítico, verrugoso, altamente diferenciado con extensiones epiteliales bulbosas empujadas hacia el estroma subyacente y bajo potencial metastásico. 
• Carcinoma de células en huso que se presenta como células ahusadas malignas. 
• SCC basaloide: se observa como nidos compactos de células basaloides subepiteliales vinculadas con SCC in situ o SCC invasor.
• Carcinoma adenoescamoso: es una neoplasia maligna de alto grado con características de SCC con diferenciación epitelial y de adenocarcinoma con diferenciación glandular. 

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas más frecuentes de un carcinoma de laringe son: 

• La disfonía se debe a alteraciones en el grosor o características vibratorias de las cuerdas bucales; es un síntoma precoz de un carcinoma glótico, pero es más tardía en los carcinomas supraglóticos o subglóticos. 
• La disfagia o una simple molestia faríngea suele asociarse a un carcinoma supraglótico. 
• La odinofagia se debe a la afectación de la epilaringe, de la hipofaringe o de la base de la lengua.
• Hemoptisis relacionada con una ulceración y la hemorragia de un tumor exofítico.
• Disnea, asociada en ocasiones a un estridor, se observa en los tumores obstructivos o con inmovilidad laríngea.

La adenopatía cervical clínica al momento del diagnóstico predice un mal pronóstico y avanza en la etapa general. 

La reducción de peso significativa muchas veces acompaña el diagnóstico de un cáncer laríngeo avanzado debido a las dificultades para la deglución. 

Exploración del cuello

Se debe buscar si los ganglios linfáticos están aumentados de tamaño, su ubicación, tamaño, firmeza y movilidad. 

• Las crepitaciones laríngeas restringidas (el movimiento que hace “clic” de un lado a otro a través de la faringe y la fascia prevertebral) pueden revelar invasión poscricoidea o, incluso, retrofaríngea. 

Estudios complementarios 

Biopsia de laringe 

• Es necesaria para establecer el diagnóstico de cáncer.
• Se obtiene en el quirófano con anestesia general y parálisis neuromuscular del paciente. 
• Se efectúa laringoscopia directa se toman las biopsias de los sitios con sospecha de cáncer se llevan a cabo con fórceps de copa. 

En individuos que no toleran la anestesia general, la biopsia de las lesiones laríngeas es factible como procedimiento de consultorio.

• Bajo guía de fibra óptica, con anestesia tópica generosa (lidocaína), se pasa un fórceps flexible para biopsia a través del endoscopio de fibra óptica. 

Imagenes de torax 

El segundo sitio más habitual de diseminación corresponde a los pulmones. 

• Esta prueba debe repetirse una o dos veces por año para detectar metástasis. 
• Si se nota cualquier anomalía significativa en la radiografía, es indispensable obtener un rastreo por tomografía computarizada (CT) para confirmar las lesiones.

La broncoscopia con evaluación citológica de los lavados bronquiales o la biopsia transbronquial debe llevarse a cabo si hay lesiones sospechosas.  

Las imágenes radiográficas casi siempre se efectúan en tumores laríngeos clínicamente avanzados con objeto de ayudar en la estadificación y en la planeación terapéutica. El rastreo por CT o la imagen por resonancia magnética (MRI) son útiles para identificar invasión del espacio paraglótico o preepiglótico, erosión de cartílagos laríngeos y metástasis ganglionares cervicales. 

Tomografía por emisión de positrones (PET) 

• Se utiliza glucosa marcada con fluorescencia y la alta tasa metabólica de los tejidos malignos para identificar cánceres. 
• La aplicación de PET en cabeza y cuello se ha enfocado en: 
• Identificar metástasis ganglionares ocultas.
• Distinguir la recurrencia de crecimientos malignos de la radionecrosis y otras secuelas por tratamiento previo.
• Identificar la localización de un cáncer primario desconocido. 

Diagnósticos diferenciales

• Enfermedades infecciosas, inflamatorias y granulomatosas, como tuberculosis, sarcoidosis, blastomicosis, papilomatosis y tumores de células granulosas. 

Estadificación 

Estadificación de tumores supraglóticos

Estadificación de carcinomas glóticos

Estadificación de carcinomas subglóticos

Tratamiento 

Enfermedad en etapa temprana (T1 a T2 )

• Cirugía conservadora con o sin disección del cuello.
• Las opciones quirúrgicas incluyen cirugía transoral con microscopio láser o cirugía laríngea de conservación abierta.
• Alternativamente, la radioterapia definitiva también es curativa.

Enfermedad en etapa intermedia

• Pueden ser tratados con radioterapia definitiva, laringectomía supraglótica con disección del cuello con o sin radioterapia, o quimioterapia y radioterapia concurrentes.

Enfermedad en etapa avanzada

• Son tratados con quimioterapia y radioterapia concurrentes como terapia inicial con el objetivo de preservar el órgano; la laringectomía de rescate se reserva para los casos de fracaso del tratamiento.

En caso de cánceres irresecables

• El tratamiento consiste en quimioterapia y radioterapia definitivas seguidas de disección del cuello según sea necesario. Si existe compromiso hipofaríngeo, se requiere laringofaringectomía con disección del cuello, seguida de radioterapia posoperatoria con o sin quimioterapia.

Cánceres recurrentes o metastásicos:

• Se ha demostrado que la combinación de quimioterapia e inmunoterapia (cisplatino, 5-fluorouracilo e inhibidor de puntos de control pembrolizumab) mejora la supervivencia general en pacientes con cáncer recurrente o metastásico.
• Como alternativa, en este contexto se pueden combinar regímenes de quimioterapia doble (platino más 5-fluorouracilo o platino más taxano) con el anticuerpo dirigido al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), cetuximab.

En pacientes que no han recibido previamente terapia con inhibidores de puntos de control, el uso de nivolumab y pembrolizumab mejora los resultados de supervivencia después del fracaso de la quimioterapia de primera línea.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Gavid, M., Prades, J. (2020). Cáncer de laringe. EMC - Otorrinolaringología, 49 (3), 1-18. ISBN : 2842991672
• Lalwani, A. (2009). Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello. 2da ed. McGrawHill.